31.07.2015
Idea tämän artikkelin kirjoittamisen lähti vastikään julkaistusta uudesta tutkimuksesta, joten kerron ensin siitä.
Uuden Israelilaisen Tel Avivin yliopistossa tehdyn Jakubowiczin ja kollegoiden tutkimuksen tulosten perusteella saatiin uusia viitteitä siitä, että tyypin 2 diabeetikon ei ehkä kannattaisi jättää aamupalaa väliin. Uudessa tutkimuksessa selvitettiin aamiaisen pois jättämisen vaikutusta muun muassa verensokeripitoisuuteen sellaisten lounaiden ja päivällisten jälkeen, jotka sisälsivät yhtä paljon energiaa.
Aikaisempi tutkimusnäyttö vaikuttaa yhtenäiseltä sen puolesta, että aamupalan pois jättäminen olisi yhteydessä korkeampaan sokeroituneen hemoglobiinin tasoon (HbA1c, kuvastaa diabeteksen hoitotasapainoa, ”pitkäaikaisverensokeriarvo”) ja aterianjälkeiseen hyperglykemiaan (liian korkea verensokeri) tyypin 2 dibeetikoilla.
Tutkimus toteuttiin vaihtovuoroasetelmana, jossa 22 tyypin 2 diabeetikkoa (sairastaneet keskimäärin 8,4 ± 0,7 vuotta, ikä 56,9 ± 1,0 vuotta, BMI 28.2 ± 0.6 kg/m2 ja HbA1c 7.7 ± 0.1% (61 ± 0.8 mmol/mol)) satunnaistettiin kahdelle koepäivälle: yhdelle, johon kuului aamiainen, lounas ja päivällinen ja toiselle, johon kuului lounas ja päivällinen, muttei aamupalaa. Koehenkilöiltä tutkittiin aterianjälkeinen plasman verensokeripitoisuus, insuliini, C-peptidi (kertoo elimistön kyvystä tuottaa insuliinia), vapaat rasvahapot (FFA), glukagoni ja muuttumaton glukagonin kaltainen peptidi 1 (iGLP-1). Mikäli nämä käsitteet eivät ole sinulle tuttuja, voit katsastaa niiden lyhyet selitykset tämän artikkelin lopusta.
Tutkijat vertailivat tutkittavilta saatuja arvoja aamupalan jälkeen ja ilman aamupalaa. Pitoisuuksia tarkasteltiin niin kutsutun AUC-käyrän avulla (AUC0–180 eli pitoisuus-aikakäyrän alle jäävä pinta-ala 0–180 min ajalta). Kun tutkittavat eivät syöneet aamupalaa, heillä oli lounaan jälkeen 36,8 % kohonneempi veren glukoosipitoisuus, 41,1% kohonneempi FFA-pitoisuus ja 14,8 % kohonneempi glukagonipitoisuus, 17 % kohonneempi insuliinipitoisuus ja 19 % alentuneempi iGLP-1:n pitoisuus kuin päivänä, jona he söivät aamupalan (p < 0.0001).
Vastaavasti päivällisen jälkeinen veren verensokeripitoisuus oli 26,6 % kohonneempi, FFA-pitoisuus 29,6 % kohonneempi, glukagonin pitoisuus 1,5% kohonneempi, insuliinipitoisuus 7,9 % alentuneempi ja iGLP-1:n pitoisuus 16,5 % alentuneempi verrattuna päivään, joka tutkittavat söivät aamupalan (p < 0.0001). Lisäksi insuliinipitoisuuden huipputaso viivästyi noin puoli tuntia lounaan ja päivällisen jälkeen sinä päivänä, kun aamupalaa ei syöty verrattuna päivään, jona aamupala syötiin.
Tutkijat esittivät ilmiölle muutamia mahdollisia selityksiä, joita on esitelty lyhyesti alla.
Second-meal effect, positiivinen energiatasapaino vs. paasto ja metabolinen muisti
Second-meal effect on ilmiö, jota on selitetty haiman beetasolujen (β-solujen) lisääntyneellä vasteella ensimmäisen aterian aikaansaamana seuraavan aterian aikaan, sillä β-solujen metabolinen muisti vaikuttaa insuliinin erittymisen ensimmäiseen ja toiseen vaiheeseen. Tästä seuraa se, että insuliinin vapautuminen voi edistyä merkittävästi aiemman glukoosialtistuksen vuoksi: aamupalan nauttimisen jälkeen voidaan havaita lounaan jälkeen alhaisempi verensokeri ja tehostunut insuliinin eritys (verrattuna siihen, että aamupala jätettäisiin pois).
Tässä tutkimuksessa voitiin osoittaa, että ilmiö saattaisi vaikuttaa vielä päivällisellä, eli pidempään kuin aikaisemmin oltiin kuviteltu: paastoaminen keskipäivään voisi heikentää β-solujen responsiivisuutta ja metabolista muistia, mikä voisi johtaa heikentyneeseen insuliinivasteeseen lounaan ja päivällisen aikaan.
Inkretiinivaikutus ja glukagonin kaltainen peptidi 1 (GLP-1)
Häiriintynyt insuliinineritys voi olla myöskin seurausta häiriintyneestä inkretiinisäätelystä, sillä β-solujen metabolinen muisti ja herkkyys glukoosille paranevat GLP-1:n (inkretiinihormoni) vaikutuksesta. Suun kautta nautitut hiilihydraatit laukaisevat insuliinin erityksen tehokkaammin, kuin suoraan verenkiertoon annettu glukoosi. Tätä ilmiötä kutsutaan inkretiinivaikutukseksi ja se välittyy pääosin suolikanavasta eritettävän GLP-1:n kautta. GPL-1:n haimavaikutukset estävät aterian yhteydessä myös maksan glukoosin tuotantoa estäen tällä tavoin liiallista verensokerin nousua.
Täten GLP-1 voisi osaltaan selittää parantuneen insuliinin erityksen ja alentuneen verensokerin nousun lounaan ja päivällisen jälkeen sinä päivänä, kun koehenkilöt nauttivat aamupalan, sillä GLP-1 voi lisätä insuliinin erittymistä haimasta silloin, kun verensokeri on korkea. Hormonin erittymistä stimuloi ohutsuolen loppuosaan saapuva, erityisesti hiilihydraatteja, rasvaa ja sappihappoja sisältävä ruokasula.
Verenkierron vapaat rasvahapot (FFA)
Paasto aktivoi rasvan hajotusta rasvakudoksessa ja vapaat rasvahapot tuottavat suuren osan elimistön energiantarpeesta paaston aikana. Pitkittynyt paasto saa näin aikaan vapaiden rasvahappojen määrän nousun veressä. Veren FFA-pitoisuuden nousun on raportoitu aiheuttavan tiettyjen insuliinilla stimuloituvien lihassolujen glukoosinkuljettajien toiminnan estoa, joka kehittyy 3–4 tuntia FFA-pitoisuuden nousun jälkeen. Tämä voi puolestaan vaikuttaa ravinnon aikaansaamaan glukoosivasteeseen. Akuutti vapaiden rasvahappojen määrän nousu voi saada aikaan myös glykogeenisyntaasin (glukoosista glykogeenia, eli glukoosin varastomuotoa syntetisoiva entsyymi) toiminnan estoa 4–6 tunnin jälkeen, maksan insuliiniresistenssiä ja lisääntynyttä maksan glukoosintuotantoa. 3–4 tunnin viive veren FFA-pitoisuuden nousussa ja merkittävän insuliiniresistenssin synnyssä voisikin olla todennäköinen osasyy lisääntyneelle aterianjälkeiselle insuliinin eritykselle lounas- ja päivällisaikaan.
Insuliinipitoisuuden aterianjälkeinen nousu estää rasvojen hajotusta ja lisää samalla glukoosin soluunottoa insuliiniherkissä rasvasoluissa. Mitä pienemmät rasvavarastot rasvasoluissa on, sitä enemmän ne erittävät myös adiponektiiniä, joka herkistää puolestaan maksaa insuliinille. Tyypin 2 diabetekseen liittyvässä insuliiniresistenssissä adiponektiinin pitoisuus on tyypillisesti alhainen.
Kellogeeniteoria
Sirkadiaanisella rytmillä on merkittävä rooli verensokeritasapainon kannalta. Tämän vuoksi sisäisten kellojen desynkronisaatio (erirytmisyys) aamupalan pois jättämisen ja pidentyneen paaston aikaansaamana on voinut heikentää aterioidenjälkeistä verensokeritasapainoa loppupäivän ajan. Eläinkokeissa ja ihmisillä on voitu osoittaa, että ruokailu ja paasto säätelevät kellogeenien sirkadiaanista vaihetta ja geenejä, jotka ovat yhteydessä glukoosin aineenvaihduntaan. On myös havaittu, että vuorokausirytmistä poikkeava syöminen voi aikaansaada aterianjälkeistä liiallista verensokerin nousua ja heikentynyttä glukoosinsietokykyä terveillä ja nuorilla tutkittavilla. Täten olisi teoriassa mahdollista, että aamupalan poisjättäminen vaikuttaisi tässä tutkimuksessa havaittuihin ilmiöihin häiritsemällä vuorokausirytmin säätelyä.
Uusi tutkimus ja siinä esitetyt teoriat kirvoittivat pohtimaan yleisemmin mekanismeja insuliinin säätelyn, signalloinnin ja insuliiniresistenssin taustalla. Sen vuoksi päädyin kirjoittamaan myös muista mahdollisista verensokerin säätelyn taustalla vaikuttavista mekanismeista tässä artikkelissa. Insuliinin viestinvälitys voidaan jakaa karkeasti aineenvaihduntaa sääteleviin metabolisiin reitteihin ja geenien ilmentymistä säätelevään kasvutekijäreittiin. Myös muut signaalijärjestelmät ja vaihteleva proteiinien ilmentyminen eri kudoksissa muokkaavat insuliinivaikutusta, joten insuliinin vaikutuskirjo voi olla käytännössä rajoittamaton.
Hermosto ja insuliinin vastavaikuttajat
Haiman Langerhansin saarekkeissa on myös autonomisia hermopäätteitä, minkä ansiosta saarekehormonien eritystä voidaan säädellä parasympaattisesti ja sympaattisesti hermoston välityksellä. Kokeellisesti on voitu osoittaa, että insuliinireseptorilla voi olla merkittävä rooli myös hermosoluille, sillä insuliinireseptorin poistaminen keskushermoston soluista aiheuttaa hiirillä metabolista oireyhtymää muistuttavan tilan.
Insuliini vaikuttaa aivoissa muun muassa hypotalamisiin hermoverkkoihin ja dopaminergiseen järjestelmään, jotka ovat keskeisiä aivoalueita painon ja aineenvaihdunnan säätelyssä. Insuliinin signaalinsiirto aivoissa säätelee myös todennäköisesti rasva- ja glukoosiaineenvaihduntaa keskushermoston ulkopuolella, sillä insuliinireseptorin suhteen poistogeenisten hiirten on havaittu olevan insuliiniresistenttejä. Lisäksi runsaasti rasvaa sisältävä ruokavalio voi johtaa keskushermostossa valikoivaan insuliini- ja leptiiniresistenssiin. Myös raskaudenaikainen hyperinsulinemia saattaa häiritä sikiön hypotalaamisten hermoverkkojen kehittymistä. Yleinen näkemys on kuitenkin, että insuliinin vaikutukset hermosolujen metaboliaan ovat vähäiset.
Insuliinin vastavaikuttajia ovat haiman tuottaman glukagonin lisäksi nopeavaikutteiset katekolamiinit ja hidasvaikutteiset kortisoli ja kasvuhormoni. Adrenaliini ja noradrenaliini nostavat verensokeria, ja sympaattinen hermosto ja stressi aktivoivat niiden eritystä muun muassa lisämunuaisytimestä. Adrenaliini estää myös haiman insuliinineritystä ja edistää näin samalla maksan glukoosintuotantoa.
Kortisolin ja kasvuhormonin vaikutukset tulevat usein tuntien viiveellä ja voivat kestää jopa päiviä, sillä vastavaikutus tapahtuu proteiinisynteesin säätelyn kautta ilman välitöntä vastetta. Esimerkiksi hypoglykemian jälkeinen kortisolieritys voi heikentää tällä tavoin insuliinin vaikutusta pitkään. Kasvuhormonin eritys noudattaa vuorokausirytmiä, minkä lisäksi sen eritys aivolisäkkeestä on myös kytkeytynyt syömiskäyttäytymiseen: mahalaukusta erittyvä greliini lisää kasvuhormonin eritystä ennnen ruokailua ja ruokailun aikana lisäämällä kasvuhormonia vapauttavan hormonin (GHRH) eritystä hypotalamuksesta. Kasvuhormoni saa aikaan myös vapaiden rasvahappojen (FFA) vapautumistä, mikä heikentää osaltaan insuliinin vaikutusta.
Myös kortisolin eritys noudattaa vuorokausirytmiä, minkä lisäksi sen eritys lisääntyy stressitilanteissa. Kortisolin vaikutus saa aikaan sen, että verensokerin nousun estämiseksi tarvitaan enemmän insuliinia.
Solunsisäinen stressi
Solunsisäistä stressiä aistivat signaalinsiirtojärjestelmät aktivoituvat muun muassa tilanteissa, joissa energian tarjonta ylittää tai alittaa solujen energiantarpeen. Esimerkiksi liiallisesta energian tarjonnasta johtuva stressi häiritsee insuliinin aikaansaamaa signaalinsiirtoa ja johtaa tulehdukselliseen tilaan. Tulehdusvasteiden aktivoituminen keskushermoston ulkopuolisissa kudoksissa ja keskushermostossa voi heikentää kehon insuliiniherkkyyttä ja glukoosinsietoa.
Suolistomikrobisto
Tiedetään, että suolistomikrobisto voi vaikuttaa energia-aineenvaihduntaan. Esimerkiksi Firmicutes-ryhmän bakteerit muuntavat monimutkaisia hiilihydraatteja lyhytketjuisiksi rasvahapoiksi, joita voidaan hyödyntää. Rasvapitoinen ruokavalio lisää puolestaan suolen seinämän läpäisevyyttä, jolloin bakteereita ja bakteerien lipopolysakkaridia kulkeutuu suureen verenkiertoon, mikä laukaisee tulehduksellisia vasteita ja voi lisätä insuliiniresistenssiä. Myös Ihmisillä tehdyt tutkimukset ovat osaltaan vahvistaneet hiirikokeissa tehtyjä havaintoja.
miRNA-molekyylit
Pienet mikro-RNA-molekyylit (miRNA) ovat keskeisiä geenien luennan ja aineenvaihdunnan säätelijöitä. Vaimennuskompleksin sisältävän miRNA:n sitoutuminen lähetti-RNA-molekyyliin (molekyyli, joka toimii mallina sen avulla tuotettavan valkuaisaineen aminohappojärjestykselle) voi estää proteiinisynteesiä. Lisäksi monet miRNA-molekyylit osallistuvat glukoosi- ja rasva-aineenvaihdunnan säätelyyn vaikuttamalla muun muassa insuliinin signaalinsiirtoon osallistuvien geenien luentaan haimassa, lihaksessa, maksassa ja rasvakudoksessa. Mikro-RNA-molekyylien pitoisuuden on havaittu lisääntyneen näissä kudoksissa insuliiniresistenteillä henkilöillä. Mikro-RNA-molekyylit saattavat myös toimia osana endokriinista järjestelmää, sillä niitä on havaittu verenkierrossa.
Epigenetiikka
Solulta toiselle periytyvien muutosten geenien ilmentymisessä ja solujen ilmiasussa, ilman muutoksia DNA:n emäsjärjestyksessä, on havaittu olevan tyypillisiä muun muassa lihavuudessa ja tyypin 2 diabeteksessa. Näitä muutoksia kutsutaan epigeneettisiksi muutoksiksi. Elämäntavoilla voidaan kuitenkin ilmeisesti vaikuttaa näihin muutoksiin, joten niiden mahdollisesti aikaansaamat vaikutukset geenien ilmentymiseen voivat olla palautuvia. Myös sikiöaikaisen metabolisen ohjelmoitumisen epäillään altistavan myöhemmälle lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen sekä sydän- ja verisuonisairauksien kehittymiselle.
Yhteenveto
Uudet tutkimustulokset osoittavat, että aamupalalla voi olla rooli tärkeä rooli haiman saarekesolujen toiminnalle veren sokeritasapainon sätelyssä tyypin 2 diabeetikoilla. Tulokset viittaavat myös siihen, että aamupalan väliin jättäminen yhdessä alhaisemman iGLP-1:n pitoisuuden ja heikentyneen insuliinivasteen kanssa voi lisätä aterianjälkeistä liiallista verensokerin nousua. Aamupalan vaikutus verensokerin säätelyyn näyttäisi voivan säilyä päivälliseen saakka. Nämä tulokset tukevat näkemystä, jonka mukaan aamupalan syöminen ehkäisisi aterianjälkeistä liiallista verensokerin nousua tyypin 2 diabeetikoilla.
Tutkimuksessa ei kuitenkaan selvitetty esimerkiksi kellogeenien toimintaa ja myös metabolisen muistin ilmiö on heikosti tunnettu. Ilmiölle on esitetty mahdollisia selityksiä ja yhden selityksen mukaan liian korkea verensokeri johtaa tiettyjen tapahtumien kautta glykoituneiden lopputuotteiden (AGEs), proteiinikinaasi C:n ja tumatekijä kappa-B:n kertymiseen, mikä puolestaan liittyy verisuonikomplikaatioihin diabeteksessa. Nämä vaikutukset eivät palaudu liian korkean verensokerin korjaantuessa ja osa vaikutuksista voi mahdollisesti jäädä pysyviksi epigeneettisten muutosten vuoksi.
Keskushermoston ulkopuolisten kudosten insuliinipitoisuudet ovat aterian jälkeen vain niin lyhyen aikaa koholla, että lihasten insuliinista riippuva vaikutus aterianjälkeisen verensokeripitoisuuteen on normaalisti vaatimaton. Kaiken kaikkiaan, sokeriaineenvaihduntaan vaikuttavat muun muassa kulloinkin vallitseva insuliinin ja sen vastavaikuttajahormonien vaikutuksen tasapaino, energialähteiden tarjonta ja liikunnan aikaansaama kulutus.
Tuloksiin ja tässä artikkelissa esitettyihin pohdintoihin tulee suhtautua kriittisesti, eikä tyypin 2 diabeetikoilta saatuja tuloksia voida yleistää koskemaan terveitä ihmisiä tai toisin päin. Suuri osa pohdinnassa esitetyistä mahdollisista molekyylitason mekanismeista on myös havaittu ainoastaan tai lähes pelkästään eläinkokeissa, eikä niitä sen vuoksi voida suoraan yleistää ihmisiin. Monet tulokset ovat lisäksi vasta hyvin alustavia, minkä vuoksi niihin tulee suhtautua erityisellä varauksella.
Jäämmekin mielenkiinnolla odottamaan jatkotutkimuksia aiheesta.
Alla olen avannut artikkelissa esiintyneitä käsitteitä ja ilmiöitä:
Glukagonin kaltainen peptidi 1 (GLP-1)
Pääasiassa suolistokanavan erittämä peptidihormoni, joka lisää insuliinin erittymistä haimasta, kun verensokerin pitoisuus on korkea. Erittymistä stimuloi ohutsuolen loppuosaan saapuva, erityisesti hiilihydraatteja, rasvaa ja sappihappoja sisältävä ruokasula.
Insuliini
Haiman saarekesolujen (β-solujen) erittämä, normaalisti verensokeria laskeva hormoni. Insuliini laskee verensokeria, kun insuliini sitoutuu lihas- ja rasvasolujen insuliinireseptoreihin ja helpottaa näin glukoosin soluun ottoa, sekä estää samanaikaisesti maksan glukoosin tuotantoa. Erittyvä insuliini kulkeutuu myös hiusverisuonten välityksellä mm. α-solujen läheisyyteen ja jarruttaa näin haiman glukagonin eritystä. Insuliini on kasvutekijä, joka vaikuttaa käytännössä kaikissa elimistön soluissa ja säätelee tunnetusti glukoosiaineenvaihdunnan lisäksi lipidien aineenvaihduntaa ja proteiinien tuotantoa. Lisäksi insuliini vaikuttaa immuunijärjestelmään ja verenpaineen sekä sydän- ja verisuonielinten fysiologisten prosessien säätelyyn.
Glukagoni
Haiman Langerhansin saarekesolujen (α-solujen) erittämä, normaalisti verensokeria nostava hormoni.
C-peptidi
Kuvastaa haiman kykyä tuottaa insuliinia, koska proinsuliini hajoaa haiman beta-soluissa insuliiniksi ja C- peptidiksi. Verenkiertoon erittyy yksi C-peptidimolekyyli yhtä insuliinimolekyyliä kohden.
Metabolinen muisti
Ilmiö on heikosti tunnettu, mutta sillä tarkoitetaan metabolista kykyä ”muistaa” aikaisemmat tapahtumat, jolloin esimerkiksi aikaisempi hyvä diabeteksen hoitotasapaino voi vaikuttaa vielä pitkään.
Insuliiniresistenssi
Mikä tahansa poikkeava fysiologinen vaste insuliiniin sen kohdekudoksissa. Insuliini vaikuttaa muun muassa lihaksissa, rasvakudoksessa, maksassa, verisuonissa ja aivoissa. Insuliiniresistenssi liittyy muun muassa lihavuuteen, tyypin 2 diabetekseen ja sydän- ja verisuonisairauksiin.
Esimerkiksi lihaskudoksen insuliiniresistenssi on mahdollista havaita jo vuosia ennen tyypin 2 diabeteksen kehittymistä. Insuliiniresistenssin synnyssä vaikuttavat lukuiset solunsisäistä stressiä aistivat entsyymit, kuten c-Jun N-terminaalinen kinaasi (JNK), NFκB:ta estävää proteiinia fosforyloiva kinaasi (IKKβ) ja jotkin proteiinikinaasi C:n isoformit. Nämä entsyymit fosforyloivat IRS-1:n seriini-aminohappotähteitä, mikä johtaa heikentyneeseen insuliinin signaalinsiirtoon.
Myös rasvahappojen hapetuksen ja mitokondrioiden toiminnan heikentyminen kerryttää soluun aktiivisia lipidien aineenvaihduntatuotteita (mm. pitkäketjuisten rasvahappojen koentsyymi A:n estereitä, keramideja tai diasyyliglyseroleja), jotka häiritsevät insuliinin signallointia.
Lihavilla ihmisillä myös rasvakudoksen tulehdus voi aiheuttaa insuliiniresistenssiä lihaksessa ja maksassa tulehdussolujen erittämien tulehdusta edistävien välittäjäaineiden, kuten tuumorinekroositekijä α:n (TNF-α), leukotrieeni B4:n tai monosyyttien kemotaktisen proteiini 1:n (MCP-1) välityksellä. Esimerkiksi ruokavaliolla voidaan kuitenkin vaikuttaa rasvasolujen tulehdussolujen (tarkemmin makrofagien) luonteeseen ja samalla parantaa insuliiniherkkyyttä.
Myös solunsisäisen endoplasmisen kalvoston stressi maksa- ja rasvasoluissa häiritsee insuliinin signaalinsiirtoa. Endoplasmisen kalvoston stressi voi johtua siitä, että väärin laskostuneita proteiineja kertyy liikaa, solunsisäinen rasvapitoisuus on suurentunut tai solun kalsiumtasapaino on häiriintynyt. Ihmisillä esimerkiksi lihavuusleikkauksen jälkeinen laihtuminen vähentää maksan ja rasvakudoksen endoplasmisen kalvoston stressiä.
Tyypin 2 diabetes
Tyypin 2 diabeetikoilla insuliinin vaikutus reseptoriinsa on pääsääntöisesti normaali, mutta solunsisäisessä signaalinsiirrossa on lukuisia poikkeamia normaalista, minkä vuoksi mm. insuliiniriippuvaisen GLUT4-kuljettajaproteiinin siirtyminen solukalvolle ja glukoosin soluunotto ovat heikentyneet.
Nämä häiriöt signaalinsiirrossa ovat todennäköisesti geneettisesti tai epigeneettisesti määräytyneitä, sillä ne voidaan havaita myös tyypin 2 diabeetikoilta otetuista lihasnäytteistä johdetuissa lihassoluviljelmissä (
linkki). Tyypin 2 diabeteksessa insuliini ei vähennä maksan glukoosin uudismuodostusta, mutta se lisää maksan lipidisynteesiä, koska näitä tapahtumia säädellään erilaisilla solunsisäisillä signallointijärjestelmillä. Iinsuliiniresistenssin myötä kohonnut plasman insuliinipitoisuus lisääkin maksan rasvanmuodostusta ja vaikuttaa näin osaltaan diabekseen liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön syntyyn.
Lähteet:
Bouzakri K, Koistinen HA, Zierath JR. Molecular mechanisms of skeletal muscle insulin resistance in type 2 diabetes. Curr Diabetes Rev 2005;1(2):167-74.
Färkkilä M, Isoniemi H, Kaukinen K ja Puolakkainen P. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2013.
Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha MT ja Sane T. Diabetes. Kustannus Oy Duodecim 2015.
Jakubowicz D, Wainstein J, Ahren B, Landau, Z Bar-Dayan Y ja Froy O. Fasting Until Noon Triggers Increased Postprandial Hyperglycemia and Impaired Insulin Response After Lunch and Dinner in Individuals With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2015 (painossa). http://care.diabetesjournals.org/content/early/2015/07/01/dc15-0761.abstract
Mäkinen S, Skrobuk P, Nguyen Y ja Koistinen H. Insuliiniresistenssin mekanismit. Katsaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim
2013;129(20):2115-22.
Parviainen I. Insuliini. Terveysportti (15.9.2014)
Virkamäki A ja Niskanen L. Glukoosiaineenvaihdunnan fysiologia. Terveysportti (1.4.2010)
Virkamäki A ja Niskanen L. Insuliinivaikutuksen solunsisäinen viestijärjestelmä. Terveysportti (1.4.2010).
Kuva: freedigitalphotos.net / apolonia / serge bertasius / krishnan / dream designs / renjith krishnan
Tykkää tästä:
Tykkää Lataa...
Ravitsemustalo 